Talk about mit Prof. Dr. Jonas Schreyögg

Interview mit Prof. Jonas Schreyögg
Inhaber des Lehrstuhls für Management im Gesundheitswesen und wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics (HCHE) der Universität Hamburg; außerdem Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und Mitglied der DFG-Kommission für Pandemieforschung.

 

FKQS-SH: Herr Professor Schreyögg, wir haben uns Ihre Arbeit angesehen, dadurch kam die Frage auf, ob die Einheitliche, Sektorengleiche Vergütung (ESV) die Sektoren Grenzen wirklich überwinden kann. (https://www.hche.uni-hamburg.de/dokumente/20220920-esv-finale-fassung-v1-1.pdf)

Prof. Schreyögg: In dem Gutachten haben wir den Bereich betrachtet, den wir als Sektorengleiche Vergütung bezeichnen. Das gilt speziell für den Bereich der operativen Eingriffe beziehungsweise Leistungen, die ambulant durchgeführt werden können. Das sind insbesondere die Leistungen aus dem AOP-Katalog und hier gibt es tatsächlich eine Chance, die Sektorengrenzen zu überwinden.

Wo sehen Sie den Unterschied zur Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)? Gibt es zu dem Bereich Schnittstellen oder ist die ESV eher eine Ergänzung bzw. ein vollkommen eigenständiges System?

Prof. Schreyögg: Ich sehe zu diesem Bereich sehr wenig Schnittstellen mit der ASV, da es sich hier ja mehr um ambulante Operationen handelt. Perspektivisch sehe ich hier schon eine Möglichkeit in den Bereich der ASV hineinzugehen, wenn es sich um internistische Leistungen handelt. Die ASV ist zwar eine gute Sache, aber zu komplex gedacht und zu aufwändig in der Umsetzung, da hier zu viele Partner gleichzeitig mit ins Boot geholt werden müssen. Der Unterschied bei der ESV (Einheitlichen Sektorengleichen Vergütung) ist, dass jeder für sich allein abrechnet und die Sektoren können unabhängig voneinander ihre Leistungen abrechnen. Da es aus dem DRG-Katalog herausgelöst wird. Somit ist sichergestellt, dass der ambulante und der stationäre Bereich die gleiche Vergütung für die gleiche Leistung abrechnen kann.

Hierzu noch eine generelle Frage: Ist die Hybrid DRG das Instrument der ESV oder sind das zwei unterschiedliche Instrumente?

Prof. Schreyögg: Im Grunde haben sie Recht, ich würde es nur nicht Hybrid DRG nennen, da die Hybrid DRG im niedergelassenen Bereich als nicht adäquat angesehen wird.

Können Sie uns erläutern, warum das so ist? Denn die Hybrid DRG wird doch deutlich besser vergütet als der EBM im ambulanten Bereich?

Prof. Schreyögg: Das liegt daran, dass dieses Thema sehr emotional besetzt ist. Die niedergelassenen Ärzte wollen keine DRGs, sie hängen sehr stark an dem EBM. Grundsätzlich hätten Ärzte aus dem niedergelassenen Bereich lieber einen wesentlich besser vergüteten EBM für ihre ambulanten Operationen. Hier besteht allerdings auch die Möglichkeit die sektorengleiche Pauschale in Teilleistungen zu zerlegen, so dass jeder einzelne beteiligte Facharzt seine eigene Leistung vergütet bekommt.

Dieses würde doch der Idee der ESV widersprechen, die als Pauschale erfolgt, diese im Anschluss wieder zu zerlegen und einzelne Leistungen zu vergüten?

Prof. Schreyögg: Das ist nicht ganz richtig, denn die Krankenkassen bezahlen mit befreiender Wirkung die Leistung als Pauschale an einen Leistungserbringer und dieser hat im Anschluss die Möglichkeit einzelne Fachärzte für ihre erbrachten Leistungen zu vergüten. Er kann die Pauschale also intern herunterbrechen und in einzelne Leistungen zerlegen, aber aus Kassensicht ist das erstmal eine Pauschale.

Sehen Sie die ESV auch als Möglichkeit im ländlichen Raum und gibt es dort die entsprechenden Kapazitäten dafür oder ist das eher etwas, was in Ballungsgebieten beziehungsweise in Städten umgesetzt wird?

Prof. Schreyögg: Grundsätzlich wird es überall funktionieren. Die Frage ist nur, wer dann diese Operationen durchführt. Das wird sicherlich unterschiedlich sein, zum Beispiel in Flächenländern wie Bayern oder Baden-Württemberg. Dort wird das sicherlich vielfach von den niedergelassenen Ärzten umgesetzt werden, dort gibt es auch genügend chirurgische Kapazitäten. Wohingegen in Brandenburg oder Mecklenburg-Vorpommern es wohl eher von Krankenhäusern umgesetzt werden wird, da es wenig vertragsärztliche aber genügend Krankenhauskapazitäten gibt, die dieses leisten können. Hier wird die Leistung eher ambulant an den Krankenhäusern erbracht werden. Die ESV wird daher eher regionenspezifisch umgesetzt werden.

Es gibt dafür keine einheitliche Vorschrift, was die Umsetzung angeht, sondern das ist ja auch die Stärke des Systems, dass es den spezifischen Gegebenheiten in den unterschiedlichen Bundesländern gerecht wird. Man überlässt es im Grunde den wettbewerblichen Strukturen der einzelnen Bundesländer und wenn ein Krankenhaus bisher keinen ambulanten Bereich aufgebaut hat, dann wird die Leistung eben im stationären Bereich erbracht. Es gibt dafür dann nur keine DRG mehr, sondern die einheitliche sektorengleiche Pauschale.

Ich denke aber, dass wir sehen werden, dass die meisten ambulante Strukturen aufbauen werden, wenn sie diese nicht schon haben.

Denken Sie, dass die ESV den bereits bestehenden Fachärztemangel noch verstärken wird, da es hier zu einem Konkurrenzkampf um die einzelnen Fachkräfte kommen könnte, wenn diese an bestimmte Zentren gebunden werden?

Prof. Schreyögg: Das denke ich nicht. Ich kenne viele niedergelassene Ärzte, die bereits heute ambulante Operationen durchführen können und dies auch weiterhin tun werden, nur zu einer deutlich besseren Vergütung. Um ein Beispiel zu nennen, wenn ein niedergelassener Kardiologe seine Eingriffe in einem Krankenhaus durchführen würde, weil er dort deutlich besser vergütet wird, beziehungsweise mehr Geld für denselben Eingriff in der Klinik bekommt, als wenn er diesen in der Praxis durchführen würde. Demnächst wird sich das allerdings ändern, denn wenn kardiologische Leistungen von der sektorengleichen Vergütung erfasst werden, wird die ambulante Operation besser vergütet und er kann die Leistung dann auch direkt in seinen Praxisräumen durchführen.

Das ist auch die Hauptmotivation, wie zum Beispiel in anderen Ländern auch, um mit dem System der ESV den Fachkräfteengpass zu bekämpfen. Es gibt tatsächlich per definitionem keinen Fachkräftemangel, der Arztberuf beispielsweise ist kein Mangelberuf, sondern es gibt nur einen „Fachkräfteengpass“ in bestimmten Regionen und Fachgruppen. Ähnlich ist es in vielen anderen Berufen des Gesundheitswesens. Die Bundesagentur für Arbeit publiziert einen differenzierten Engpassindex für alle Berufe. In diesen Index gehen eine Menge Daten ein.

In anderen Ländern war die Reduktion der Fachkräfteengpässe eine zentrale Motivation für die Einführung einer ESV. Nach der Einführung hat sich dann gezeigt, dass durch die Einführung der ESV die Kontaktzeit der Pflegekräfte und der Ärzte am einzelnen Fall reduziert werden konnte und damit wieder freie Kapazitäten für die Behandlung von anderen Patienten geschaffen wurden.

Denken Sie, dass es durch die Einführung der ESV zu freien Kapazitäten bei den Liegezeiten in den Krankenhäusern kommt?

Prof. Schreyögg: Wir konnten in unserer Analyse zeigen, dass es bei den Liegezeiten zwischen Tag eins und Tag drei zu deutlichen Reduktionen im Bereich der Einheitlichen, Sektorengleichen Vergütung kommen wird. Während es bei den Fällen ab Tag vier zu weniger Veränderungen kommen wird, da diese oftmals schwerere Fälle sind und daher auch weiter länger in den Kliniken bleiben werden.

Sie sprachen in ihrem Gutachten von einer beginnenden Überfinanzierung im Bereich der ESV, um hier einen Anreiz zur Umsetzung zu schaffen. Daher ist eine wichtige Frage im Bereich der ESV, die der Finanzierung. Woher wird denn das Geld für die Finanzierung kommen? Kommt dieses ausschließlich aus dem stationären Bereich oder wird dieses auch mit aus dem ambulanten Topf kommen?

Prof. Schreyögg: Meinen Sie damit, dass die ambulanten Budgets hier entsprechend bereinigt werden?

Genau, hier stellt sich die Frage, kommt das Geld aus beiden Töpfen oder wird das nur aus einem Bereich finanziert?

Prof. Schreyögg: Das ist eine gute Frage. Zu Beginn wird man sicherlich solche Leistungen nehmen, die ein hohes Ambulantisierungsgspotenzial haben, hier wird man sich mittels einer Rechtsverordnung vermutlich jetzt 10 – 15 Leistungen herausholen, die noch wenig ambulantisiert sind, daher wird sich zu Beginn diese Frage nicht so sehr stellen. Perspektivisch wird sich die Frage allerdings stellen, wenn Leistungen mit herangezogen werden, die schon zu höherem Grade ambulantisiert sind, dann müssen die ambulanten Budgets entsprechend bereinigt werden.

Meiner Meinung nach ist es allerdings auch wichtig, nicht nur diese Maßnahme umzusetzen, sondern auch die ganzen anderen Reformen auf den Weg zu bringen, die nötig sind. Vor allem die Reform der Notfallversorgung, die schon in der letzten Legislaturperiode auf der Agenda stand und in einen Referentenentwurf mündete. Die hat meiner Meinung nach finanziell und zur Reduktion des Fachkräfteengpasses das größte Potenzial.

Sind denn mit Zahlung der ESV Pauschale alle Kosten abgedeckt, wie zum Beispiel auch Arzneimittel?

Prof. Schreyögg: Ja, mit der Pauschale ist alles abgedeckt auch die Nachsorge. Falls der Patient nach der ambulanten Operation noch mal zur Wiedervorstellung muss, sind auch diese Kosten bereits enthalten.

Wo sehen Sie denn bei der Umsetzung der ESV die größten Herausforderungen, d. h. wo gab es denn die größten Widerstände, beziehungsweise wo gibt es die größten Unterstützer?

Prof. Schreyögg: Interessanterweise sagt jeder, dass er für die ESV ist, nur jeder hat unterschiedliche Bedenken bei der Ausgestaltung. Beide Seiten hängen an ihren jeweiligen Vergütungssystemen, im stationären Bereich hätten sie weiterhin gerne ihre DRGs eventuell mit einem Abschlag, weil sie das schon so kennen. Bei den Vertragsärzten ist es ähnlich, die hätten gerne weiter ihren EBM allerdings deutlich besser bewertet. So wird es nicht gehen, denn so schafft man keine Einigkeit zwischen den Sektoren, wenn beide Seiten weiter an ihren Vergütungssystemen festhalten.

Wie sehen Sie denn den Zeitstrahl im Bereich der Einführung der ESV? Sie sprachen jetzt davon, dass das BMG 10 – 15 Leistungen herausnehmen wird, aber wann wird das System dann scharf geschaltet werden?

Prof. Schreyögg: Nach der entsprechenden Rechtsverordnung wird das jetzt recht schnell passieren. Die Rechtsverordnung soll Ende Juni stehen Dann könnte es sein, dass das System der ESV zum Herbst umgesetzt werden kann.

D. h. in dieser Zeit werden jetzt die entsprechenden Pauschalen für die herausgenommenen 10 – 15 Leistungen ermittelt werden?

Prof. Schreyögg: Nein, das ist nicht nötig, wir haben in unserem Gutachten vorgeschlagen, dass man sich an dem entsprechenden DRG-System orientiert und einfach die reinen stationären Kosten herausrechnet und damit hätte man bereits die Pauschale ermittelt, zumindest für eine Übergangszeit. In den kommenden drei Jahren soll dann ein eigenes Kalkulationssystem durch das InEK erarbeitet werden. Hier wird es dann Kalkulationspraxen und Kalkulationskliniken geben, die ihre Daten an das InEK liefern und damit wird dann ein eigenes Kalkulationssystem ermittelt.

Glauben Sie, dass die Ärzte im ambulanten Bereich Unterstützung benötigen bei der Umsetzung oder ändern sich hier nur die entsprechenden Abrechnungsziffern?

Prof. Schreyögg: Ich denke, dass die Ärzte im ambulanten Bereich sogar erstaunt sein werden, wie einfach die Umsetzung der ESV ist, denn die Abrechnung im Bereich des EBM ist zumindest in einigen Facharztgruppen nicht sehr einfach, sondern eher komplex. Hier eine korrekte Abrechnung zu erstellen, ist nicht sehr einfach und bei der GOÄ schon gar nicht.

Wie verhält es sich denn bei der Abrechnung im Bereich der ESV bei Privatversicherten Patienten? Werden diese auch über die ESV-Pauschale abgerechnet werden können oder fallen diese erst einmal hinten raus?

Prof. Schreyögg: Das hängt von der Rechtsverordnung des BMG ab und wie diese entsprechend ausgestaltet ist. Ich hoffe, dass das auch für die beihilfe- und privatversicherten Patienten gilt. Ich gehe davon aus, dass Beihilfe und PKV auch ein Interesse daran haben, denn dort will man sicher auch von der Ambulantisierung und den damit verbundenen Innovationen profitieren.

Passt die Umsetzung der ESV in die aktuellen Pläne der Krankenhausreform hinein oder steht sie diesen eher entgegen?

Prof. Schreyögg: Ich glaube nicht, dass die Einführung der ESV so eng mit der Krankenhausreform verknüpft ist. Die Frage ist, wie es entsprechend umgesetzt wird. Ein zentraler Hebel für die Krankenhausreform ist die Vergütung und hier hat der Bund die Gesetzgebungskompetenz. Wenn es Vorhaltepauschalen gibt, passt das sehr gut, denn sie stärken natürlich so Bereiche und Fachabteilungen, die besonders benötigt werden, beziehungsweise entsprechend spezialisiert sind. Außerdem wird es Abteilungen geben, insbesondere in Grundversorgern, deren Leistungsspektrum stark durch ESV-Leistungen geprägt ist. Hier kann man dann entscheiden, diese Operationen in ambulante OP-Zentren auszulagern. Wichtiger ist in diesem Zuge aber die Umsetzung der Notfallreform, da hier noch ein viel größeres Potenzial drin steckt zur Reduzierung der Krankenhausbelegung. Für mich geht das alles Hand in Hand. Allerdings ist es jetzt auch wichtig, dass alles gemeinsam kommt, beziehungsweise schnell hintereinander die einzelnen Reformen umgesetzt werden, die Reform der Notfallversorgung, die Krankenhausreform und die Einführung der ESV.

Sehen Sie die ESV als ersten Schritt in Richtung von Modellen wie „Accountable Care Organisation“ oder „Capitationsmodellen“, in denen dann auch eine Pauschale für die gesamte Behandlung gezahlt wird, beziehungsweise hin zu „Outcome Base Payments“?

Prof. Schreyögg: Die Accountable Care Organisation ist schon wieder vorbei, das war mal ein Trend vor circa zehn Jahren in den USA, da hat man sehr vielversprechende Evaluationsergebnisse gesehen. Jetzt ist diesbezüglich eher Ernüchterung eingetreten, da die Kosteneinsparung, die sich viele Kostenträger davon versprochen haben, nicht eingetreten ist.

Ich habe für Deutschland eher die Vision, dass sich alle Leistungserbringer eines Landkreises zusammentun und diese dann eine Pauschale bekommen und von dieser Pauschale die Patientinnen und Patienten ihres Landkreises gemeinsam behandeln. So könnte es eventuell zu Qualitätsverbesserungen und Einsparungen kommen, da die Verhandlungen zwischen den einzelnen Leistungserbringern und den Krankenkassen wegfällt und so auf beiden Seiten der Verwaltungsaufwand deutlich verringert wird. Das wäre eher so meine Vision und das höre ich auch immer häufiger aus Berlin, dass man sich solche Modelle vorstellen kann. Allerdings sind wir davon noch weit entfernt, weil es immer noch Befürchtungen gibt, dass sich einzelne Teilnehmer im System das Geld einstecken und es so nicht zu entsprechenden Einsparungen kommt, sondern ganz im Gegenteil trotzdem immer mehr Geld gefordert wird für die Behandlung der Patientinnen und Patienten.

Eine zusätzliche Herausforderung ist sicher auch die Behandlung von Patienten, die aus dem einen Landkreis in den anderen Landkreis gehen und dort behandelt werden. Das sehen wir bereits heute zwischen Hamburg und Schleswig-Holstein, es gibt nirgendwo so viele Patientenverschiebungen wie zwischen Hamburg und den umliegenden Bundesländern.

Ist es geplant die Qualität im Bereich der ESV nachzuverfolgen beziehungsweise zu messen? Wird es dazu entsprechende Instrumente geben?

Prof. Schreyögg: Das ist sehr interessant. Natürlich ist es perspektivisch wichtig, im Bereich der ESV eine einheitliche Qualitätsrichtlinie aufzubauen. Aber es waren sich alle Partner einig, dass dies zumindest im Übergang kein Problem wäre, denn im Bereich der ambulanten Versorgung gibt es schon entsprechende Qualitätsrichtlinien, denen die Kliniken einfach beitreten könnten.

Nach Umsetzung der ESV soll diese auch entsprechend evaluiert werden, zumindest steht es so im Gesetz. Ob dies jetzt allerdings eine wissenschaftliche Evaluation ist oder nur ein Monitoring der Selbstverwaltung, kann ich an dieser Stelle auch nicht beantworten.

Sehr geehrter Herr Professor Schreyögg, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

Das Gespräch führten: Dr. Claudia Ehrenhofer, Yvonne Leichsenring und Dr. Herme Rijnberk am 20.03.2023

Kurzbiographie Prof. Dr. Jonas Schreyögg

Prof. Dr. Jonas Schreyögg ist seit 2010 Inhaber des Lehrstuhls für Management im Gesundheitswesen und wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics (HCHE) der Universität Hamburg, das mit über 70 Wissenschaftlern eines der größten Zentren für gesundheitsökonomische Forschung in Europa ist. Er ist außerdem Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und Mitglied der DFG-Kommission für Pandemieforschung. Zuvor war Herr Schreyögg Professor an der LMU München und Abteilungsleiter am Helmholtz Zentrum München sowie Harkness Fellow an der Stanford University. Er erhielt zahlreiche Preise und Forschungsstipendien und verbrachte Lehr- und Forschungsaufenthalte in Norwegen, Singapur, Taiwan und den USA.