Abbildung VersorgungsverbesserungsgesetzVersorgungsverbesserungsgesetz

Wirklich besser, weil jetzt alle mitspielen dürfen?

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege schiebt der Bund viele Neuregelungen im Bereich Gesundheit und Pflege an. So soll jeder Versicherte einen Anspruch auf eine elektronische Patientenakte haben, es soll mehr Personal im Bereich des Öffentlichen Gesundheitsdienstes und in der Altenpflege und mehr Hebammen in Kliniken geben. Weiter ist vorgesehen die Gesetzliche Krankenversicherung finanziell zu stabilisieren.

Das Gesetz sieht für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einen ergänzenden Bundeszuschuss aus Steuermitteln in Höhe von fünf Milliarden Euro vor. Außerdem werden aus den Finanzreserven der Kassen einmalig acht Milliarden Euro entnommen und in den Gesundheitsfonds überführt.

Die Krankenkassen erhalten erweiterte Spielräume für Selektivverträge über die Gesetzliche Krankenversicherung hinaus. Auf diese Weise soll regionalen Versorgungsbedarfen stärker Rechnung getragen werden. In der Altenpflege sollen 20.000 zusätzliche Stellen für Pflegehilfskräfte geschaffen und finanziert werden.

Alle diese Maßnahmen sollen zur Verbesserung der Versorgung der Patienten beitragen – ob das wirklich so ist und welche Möglichkeiten sich daraus ergeben, wollen wir in der aktuellen „talk about“-Reihe näher erläutern und mit unterschiedlichen Marktteilnehmern diskutieren.

Talk about mit Silke Utz

Foto Silke UtzInterview mit Silke Utz

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein /
Abteilung Struktur & Verträge

vom 20.05.2021 per MS-TEAMS Videokonferenz

FKQS: Frau Utz, das neue „Versorgungsverbesserungsgesetz (GPVG)“ umfasst auch Anpassungen bzw. Veränderungen zu Selektivverträgen. Wie stellen Sie sich die genaue Umsetzung des Gesetzes diesbezüglich vor?

Silke Utz: Im § 140 a SGB V gab es einige Änderungen, das ist schön und gut, aber was davon ist wirklich neu?

Berufs- und Interessenverbände der Leistungserbringer werden jetzt – neben den Kassenärztlichen Vereinigungen – explizit als neue Vertragspartner benannt. Zudem ist die regionale Begrenzung jetzt ausdrücklich erlaubt. Aber ist das tatsächlich neu? Die Kooperation mit Berufs- und Interessenverbänden ist meines Wissens gelebte Praxis, zumindest mit Berufsverbänden gibt es bereits Verträge. Das Gesetz erlaubte bisher schließlich schon den Vertragsabschluss mit „Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften“, wobei die „Gemeinschaften“ nicht genau definiert wurden. Nehmen wir als Vertragspartner zum Beispiel ein Praxisnetz als „Gemeinschaft“ – oder jetzt als „Interessensvertretung“ – von ärztlichen Leistungserbringern, ergibt sich auch die regionale Begrenzung automatisch: nämlich für die Region, in der das Praxisnetz tätig ist. Aus Sicht einer bundesweit tätigen Krankenkasse hingegen ist die Klarstellung der regionalen Begrenzung natürlich wichtig.

Wirklich neu sind aus meiner Sicht die Möglichkeit zur Einbindung weiterer Sozialleistungsträger sowie privater Kranken- und Pflegeversicherungen als Vertragspartner und die Regelung, dass nun Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden dürfen. Somit wird auch ein Signal pro Delegation und Substitution – auch ärztlicher Leistungen – sowie für Care- und Casemanagement gegeben.

Die Fragen, die sich die KVSH jetzt stellt, sind:

1. Welche Möglichkeiten ergeben sich daraus für die ärztlichen Leistungserbringer? Diese dürfen nun Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen an Vertragspartner oder Dritte übertragen. Beispielsweise wäre die Übertragung eines Casemanagements denkbar. Hier stellen sich jedoch noch wichtige Fragen zur detaillierten Umsetzung hinsichtlich rechtlicher Aspekte zur Beauftragung und auch zur Haftung. Die Möglichkeiten des § 140 a SGB V gehen über die Regelungen des Bundesmantelvertrags (und dessen Anlagen) hinaus.

2. Welche Rolle wird die KV spielen? Und wird die KV als einer von vielen möglichen Vertragspartnern weiterhin an neuen Verträgen beteiligt werden? Laut Gesetz sind die Krankenkassen die Initiatoren der besonderen Versorgung. Die KV darf lediglich zur Unterstützung ihrer Mitglieder – also der Vertragsärzte – an der besonderen Versorgung teilnehmen. Blicken wir jetzt auf die möglichen neuen Player und die Möglichkeiten der Leistungserbringung durch Vertragspartner, könnte die KV doch theoretisch auch Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen für die Krankenkassen oder Leistungserbringer übernehmen.

Wir sind gespannt, wie sich die Krankenkassen zu den neuen Möglichkeiten positionieren und welche Felder der besonderen Versorgung zukünftig angepackt werden. Die Themen Delegation, Substitution und Casemanagement sollten auf jeden Fall zunehmend eine Rolle spielen.

Was denken Sie welche Verbesserungen/Möglichkeiten werden sich dadurch für Sie oder Ihre Einrichtung ergeben?

Silke Utz: Aktuell fällt es noch schwer, die tatsächlichen Verbesserungen zu sehen. Eine theoretische Erleichterung ist, dass Konzepte bzw. Teile von Versorgungsinnovationen, die vom Innovationsfonds gefördert wurden oder werden, einfacher in Selektivverträge überführt werden können, da nun keine erneute Vorlage bei der Aufsicht mehr notwendig ist und der Wirtschaftlichkeitsnachweis entfällt. Allerdings müssen zunächst Krankenkassen bereit sein, diese Verträge neu abzuschließen und natürlich auch zu finanzieren. Spätestens seit Corona ist die finanzielle Situation der Kassen aber sehr eng geworden und die Bereitschaft bzw. Möglichkeit, Gelder in Selektivverträge und außerbudgetäre Honorierung zu stecken, hat stark nachgelassen.

Erfolgreiche und vielversprechende Projekte aus dem Innovationsfond sollten eigentlich, wie ursprünglich angedacht, direkt in die Regelversorgung aufgenommen werden. Zum Beispiel könnte/sollte aus unserer Sicht ein Bestandteil aus Dimini („Diabetes mellitus? Ich nicht!“) in die Regelversorgung übernommen werden. Darin sind sich alle Projektbeteiligten einig. Würde diese Leistung hingegen (übergangsweise) im Rahmen eines Selektivvertrags angeboten, wäre erneut ein hoher – auch bürokratischer – Aufwand seitens der Vertragspartner (Kassen, KV) und Vertragsteilnehmer (Ärzte, Patienten) notwendig: Zunächst müssten Kassen sich bereit erklären, die Leistung anbieten und den Vertrag abschließen zu wollen. Der Vertrag müsste erneut formuliert, verhandelt und umgesetzt werden. Ärzte und Versicherte müssten sich neu einschreiben. Das bedeutet wiederholten Aufwand, der Zeit und Geld kostet und – im Gegensatz zur Regelversorgung – wieder nur den Versicherten der teilnehmenden Krankenkassen in Schleswig-Holstein, nicht aber allen GKV-Versicherten bundesweit zur Verfügung steht. Für einen Selektivvertrag gibt es von den bislang am Projekt beteiligten Kassen keine positiven Signale. Seitens der Politik sollte daher dringend sowohl die mögliche Fort- bzw. Überführung von Innovationsfondsleistungen als auch die Finanzierung der Selektivverträge überdacht werden.

Aus meiner Sicht besonders ärgerlich ist die Vorgabe, dass Verträge nach den §§ 73 a und c SGB V bis Ende 2024 auf den § 140 a SGB V angepasst werden sollen. Dies ist ein immenser bürokratischer Aufwand bei den Vertragspartnern und dann auch in den Arztpraxen, sofern beispielsweise aufgrund von Vertragsänderungen Patienten neu eingeschrieben werden müssen. Zudem könnten Verträge ersatzlos gekündigt werden, womit den Versicherten zukünftig weniger Leistungen zur Verfügung stünden.

Wen sehen Sie als Ihre Partner bei Selektivverträgen?

Silke Utz: Eine oder mehrere Krankenkassen per Gesetz ja auf jeden Fall. Mit mehreren der bislang möglichen Vertragspartner hat die KV in der Vergangenheit ja auch schon positive Erfahrungen gesammelt. Also zum Beispiel Gemeinschaften von Leistungserbringern, Praxiskliniken, pharmazeutische Unternehmer. Wenn die Kassen andere Partner mit ins Boot holen möchten, dann würde die KV dem sicherlich offen gegenüberstehen. Spannend wird es dann bei der Umsetzung, wenn bislang nicht im KV-System vorgesehene Partner berücksichtigt werden sollen.

Sie sprachen gerade die Pharmaindustrie als potenziellen Partner an. Welche Erfahrungen haben Sie bereits bei Selektivverträgen mit pharmazeutischen Unternehmen gemacht?

Silke Utz: Wie Sie vielleicht schon wissen, haben wir seit 2014 mit der MSD SHARP & DOHME GMBH an unseren Diabetes-Präventionsprojekten „aha – ab heute anders!“ und „Dimini – Diabetes mellitus? Ich nicht!“ zusammengearbeitet. Es gab zuerst Bedenken, ein Pharmaunternehmen zu beteiligen. Da MSD jedoch mit dem ärztlichen Projektinitiator gemeinsam bei uns vorstellig wurde und lediglich Unterstützung anbot, aber keine finanziellen Forderungen stellte, probierten wir es aus und schauten, wie eine Zusammenarbeit gestaltet werden kann. Im Vordergrund standen immer der ärztliche Partner und die Versorgungsverbesserung. Dank der tollen Unterstützung bei „aha!“ haben wir MSD dann gern zum Kooperations- und Vertragspartner bei unserem Innovationsfondsprojekt Dimini gewählt. Das Pharmaunternehmen hat uns dabei hervorragend bei der (Weiter-)Entwicklung und Begleitung des Dimini-Projektes, insbesondere bei der Erstellung des Kommunikationskonzeptes, dem Schnittstellenmanagement sowie im Bereich Networking z. B. Richtung Berlin unterstützt.

Das Innovationsfondprojekt wurde auch nach Hessen durch die KV Hessen und die AOK Hessen ausgeweitet. Hier war das Pharmaunternehmen sehr hilfreich durch seine bundesweite Tätigkeit und den Einsatz des MSD-Außendienstes. Die Pharmaindustrie hat in vielen Bereichen des Projektmanagements und der Kommunikation mehr Erfahrung, Mitarbeiter-Ressourcen und finanzielle Mittel als die KV. Bei „normalen“ Selektivverträgen reichen die KV-Ressourcen normalerweise, aber die Besonderheiten eines Innovationsfondprojektes hat die KV hinsichtlich des Aufwands doch überrascht und sehr gefordert.

Regionale Versorgung und regionale Budgets, was halten Sie in SH eher für möglich?

Silke Utz: Möglich ist beides. Wenn ein Selektivvertrag beispielsweise mit einer Gemeinschaft von Leistungserbringern, also zum Beispiel einem Praxisnetz, abgeschlossen wird, dann haben wir ja eigentlich schon eine regionale Begrenzung.
Selektivverträge mit Budget hat die KVSH in der Vergangenheit auch schon abgeschlossen, z. B. im Bereich des ambulanten Operierens. Ein regionales Budget, zum Beispiel nach § 87 b SGB V für ein Praxisnetz, haben wir bisher noch nicht. Wenn es geht, würde ich Leistungen aus Gründen der Transparenz und Planungssicherheit auch immer ohne Budget vereinbaren. Bei einer Vereinbarung mit Budgetdeckelung stellen sich für die Ärzte immer die Fragen: Lohnt sich die Teilnahme überhaupt? Was passiert, wenn das Budget überschritten wird? Zudem machen Budgets meist den Aufwand in der Honorarabrechnung höher.

Welche Herausforderungen sehen Sie bei den neuen Selektivverträgen grundsätzlich und welche Wünsche haben sie seitens der Politik?

Silke Utz: Bürokratie, Digitalisierung, Delegation und Substitution, Sektoren sowie Finanzierung.

Für die Ärzte ist die mit den Selektivverträgen verbundene Bürokratie eine enorme Belastung: zum einen ist die Teilnahme des Arztes selbst mit einem Antrags- und Genehmigungsverfahren verbunden, zum anderen muss jeder Versicherte ausführlich über den Vertrag sowie die Datenschutzbestimmungen informiert und mit einer Teilnahme-/Einwilligungserklärung in den Vertrag eingeschrieben werden. Oftmals sind mit der Leistungserbringung zusätzlich Dokumentationen verbunden. Natürlich muss ein Patient einem Vertrag freiwillig beitreten können; er muss über den Vertrag, dessen Inhalte und Ziele aufgeklärt werden. Die entsprechende – meist immer noch papiergebundene – Dokumentation ist für die Ärzte aufwändig und zeitraubend. Und die (teilweise außerhalb bzw. zusätzlich zur Dokumentation im Praxisverwaltungssystem (PVS) erfolgende) Leistungsdokumentation ist für die Ärzte ein erheblicher Mehraufwand, den sie natürlich bezahlt bekommen möchten.

Da sind wir auch gleich bei der Digitalisierung: Die Abschaffung von Papier ist der Schritt in die richtige Richtung; die Digitalisierung ist aber nur dann eine Erleichterung für den Arzt bzw. die Praxis, wenn sie kostenneutral, einfach zu implementieren und zu bedienen sowie möglichst PVS-kompatibel erfolgt. Wünschenswert wäre es, wenn ein PVS die Umsetzung von Selektivverträgen erleichtern würde. Davon sind wir aber in den meisten Fällen noch weit entfernt.

Herausforderungen gibt es auch bei den Themen Delegation und Substitution: In welchem Umfang sollen ärztliche Leistungen von nicht-ärztlichen Professionen übernommen werden? Und in welchem Rahmen ist das – rechtlich, qualitativ und hinsichtlich des zur Verfügung stehenden Personals – überhaupt möglich? Hier bestehen aktuell noch Unklarheiten, die viele Fragen aufwerfen. Zu wünschen wäre, dass mehr Rechtsicherheit für die neuen Konstellationen geschaffen wird. Ganz abgesehen davon, dass es in den Berufen, die Leistungen übernehmen sollen, auch nicht gerade eine Personalschwemme gibt: MFA, NäPas, Pflegekräfte – auch hier herrscht bereits Personalmangel.

Die Sektorenübergreifende Zusammenarbeit ist und bleibt ein großes Thema – nicht nur bei Selektivverträgen. Hier prallen gefühlt immer noch Welten aufeinander, aber es gibt auch positive Beispiele, wie zum Beispiel im Projekt eQuaMaDi.

Zu guter Letzt bleibt der Knackpunkt Finanzierung: Selektivverträge sollen Wettbewerbsinstrument der Kassen sein und eine besondere Versorgung offerieren. Dass dies Geld kostet, ist klar. Angesichts der in den letzten Jahren zusätzlich von den Krankenkassen zu stemmenden Kosten (z. B. Terminservicestelle, Corona…) scheinen aber immer weniger Mittel für „Sonderlocken“ zur Verfügung zu stehen.

Mein Appell an die Politik lautet daher: Eine Gesetzesänderung mit Öffnung der Gestaltungsmöglichkeiten allein reicht nicht, hierfür müssen auch Mittel bereitstehen!

Das Gespräch wurde von Dr. Claudia Krepcke und Dr. Monika Övermöhle geführt.

Curriculum Vitae Silke Utz

  • Dipl. Betriebswirtin (FH)
  • Seit 2011 bis heute Vertragsreferentin im Team Sonderverträge in der Abteilung Struktur & Verträge der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein.
    Zudem seit 2012 Leiterin des Teams Sonderverträge und seit 2016 stellvertretende Abteilungsleiterin der Abteilung Struktur & Verträge.
  • Von 2006 bis 2011 angestellt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg in den Abteilungen Qualitätssicherung sowie Vertragswesen.
  • Gebürtige Stuttgarterin, die nach einer Lehre sowie einem Berufsjahr als Zahnarzthelferin ein Studium der Betriebswirtschaft an der Hochschule für Wirtschaft und Umwelt Nürtingen-Geislingen abschloss.